제증명 신청을 위한 구비 서류

(진단서 및 소견서, 의무기록사본, 의료영상사본 등)

■ 신청자별 구비서류

신청자		구비서류	비고
환자 본인	만17세이상	․본인 신분증(제시) (만14세이상 17세미만: 학생증)
	만14세미만	1. 법정대리인의 신분증	* 만14세 미만은 법정대리인이 작성
		2. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류	* 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
친족	배우자, 직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자녀, 손자녀) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	1. 신청자의 신분증
		2. 환자의 신분증 사본	* 만14세미만: 제외 * 만14세이상 17세미만: 학생증
		3. 환자의 동의서 (자필서명)	* 법정서식
		4. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등	* 친족관계 확인서류
지정 대리인	환자가 지정하는 방계가족 (형제,자매,며느리,사위) 제3자	1. 신청자의 신분증
		2. 환자의 신분증 사본	* 만14세미만: 제외 * 만14세이상 17세미만: 학생증
		3. 환자의 동의서 (자필서명)	* 법정서식 * 만14세 미만은 법정대리인이 작성 (가족관계증명서 등 첨부)
		4. 환자의 위임장 (자필서명)

※ 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증

※ 동의서와 위임장의 서명은 자필서명만 인정됩니다.(도장, 지장은 인정되지 않음)

■ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류

신청자	구비서류
환자가 사망한 경우	기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계 증명서, 제증등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산자 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

※ 의료법에서 규정한 친족(환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속)이 없는 환자의 경우에 한해,      형제·자매가 진료기록 열람 및 사본발급 신청 가능

단, 형제·자매 신청시 친족이 신청할 경우의 법정 구비서류 외에 친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출

(의료법 제21조 제3항 제1호 및 제3호 관련한 복지부 유권해석 내용입니다)

(1)

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식]
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (필수)
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
- 1 - 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

환자 본인이 작성

도장 지장 안됨

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식]
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (대리인)
수임인 (위임 받는자)	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위임인 (환자 본인, 법정 대리인)	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임인은 「의료법」제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 환자 본인이 작성 도장 지장 안됨 위임인 (자필서명)
- 2 - 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
확인자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
	환자와의 관계
환자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
확인사항	상기 환자의 직계 존속‧비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재
본인(확인자)은 「의료법」제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 상기 환자 ( )의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다. 년 월 일 본인(확인자) (자필서명)
유 의 사 항
환자의 형제‧자매가 「의료법 시행규칙」[별표 2의2]에 따라 환자의 동의를 받을 수 없고, 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없을 경우에 작성합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] -3-